【大師聊傷系列七】談傷口發炎化膿或感染該如何處理

【大師聊傷系列七】談傷口發炎化膿或感染該如何處理

本次邀請到 
* 林育賢｜新光醫院整形外科主任
 *林書因｜日好居家護理所負責人 、前馬偕醫院急診外科專師
 
Ryan : 傷口是怎麼癒合? 為什麼傷口會化膿？

育賢主任 : 不管什麼原因受傷 ，從出現傷口的時候，身體就會驅使組織開始治癒的傷口的過程，傷口會先經過發炎期(約三天到七天)。七天之後，開始進入到再生期(兩個禮拜到一個月)。等到再生期完成後就會進入傷口的癒合期(疤痕時期)。整個傷口的時程，從傷口的發生一直持續到三到六個月完成疤痕的癒合。
那所謂的化膿，其實它有點誤導。有些人認為膿液好像是很不好的東西。
發炎的時候，假設是一個開放的傷口，我們就會看到傷口上面會有一些分泌物，那組織液的顏色有些會看到透明黃黃的、紅紅的，甚至像血水這些。這些都是一個開放傷口正常會產生的組織液。
所謂的化膿，很有可能就是一些細菌感染之後產生，或者是我們細胞跟細菌作戰之後產生的一些分泌物，會有黃黃綠綠的、會有一些臭味這個才是所謂的真的化膿。
所以傷口有分泌物，可能是一個很正常的過程，但是一旦到了化膿，那我們就會把它歸類到可能是真的是感染的那一部分，這時我們才會說這個傷口真的是因為發炎、因為感染才導致有這個膿的產生。
在臨床上可能要界定說這個是一個正常的癒合過程，還是因為它已經超出正常癒合過程當中所產生的分泌物才是所謂的化膿

Ryan : 所以一樣是叫化膿，但其實在您醫師的眼中看起來還是有差別的?

育賢主任 : 對阿，我們搞不好覺得這個傷口分泌物看起來很健康，是很正常的組織液的顏色。
若他在一個正常的過程，我們反而會跟病患說這個不是化膿擔心不用擔心。那也有些病人，他覺得傷口乾乾的，但是上面形成一層膜，那我反而覺得很擔心。
  Ryan : 像我們圖片裡面四個不一樣顏色的傷口滲出液(圖一)，請問主任您這邊會怎麼去做分辨?

圖一

育賢主任 : 我覺得從左手邊的中間或左手邊出來這三張照片(圖一)，我們都覺得都還是可以接受的。可能是血水、可能是組織液的顏色，那最右邊(綠色)我們就要想說是不是民眾的傷口真的有感染，是不是有細菌在上面形成聚落或者是他有用到一些藥物會形成，所以臨床上就需要跟傷口一起做評估、是不是正常的癒合過程才能做區分。
  Ryan : 傷口發炎就等於是傷口感染嗎?

育賢主任 : 所有的傷口，它從一開始發生的時候就要經過發炎的階段，那這個發炎顧名思義是身體要去讓傷口治癒的一個過程。
講的更仔細一點，傷口在一開始發生的時候總要止血，所以止血要靠什麼?靠血小板。血小板會形成凝結後就發出一些訊號，白血球過來作戰，那白血球之後就會有其他的譬如說像膠原蛋白增生...等等，這些就是所謂的發炎，就是我們的細胞對於對抗細菌、傷口治癒的正常過程。
那所謂的感染呢?
就是它已經超出一般人正常的發炎過程，有一些譬如說像細菌、沙子、外來物，它在殘留在我們的傷口上面，那我們的身體要去作戰
這個發炎超出了本來正常的一個過程，可能它範圍會變大、分泌物可能會超出本來預期的樣子、甚至會身體發燒、疼痛更厲害，類似像這樣子的情況才會去驅使我們把這個傷口定在感染的傷口。

Ryan : 所以該緊張的應該是感染的階段，而發炎則是一個比較正常的正常的過程。


育賢主任 : 是的。譬如說下面這兩張照片(圖二)，就是很典型跌倒擦傷或犁田(台語)的傷口，對我們來講是一個很新鮮的(剛剛發生的傷口)。你可以看到傷口周圍可能有輕微的一點點紅，病人可能會覺得很痛，因為它就是破皮的傷口，但是這樣子的傷口有正常的組織分泌物出來，旁邊紅腫部分並沒有太超出這個範圍。那分泌物(顏色、量)還在合理的範圍範圍內，那我們說這個就「不是」感染傷口
圖二

育賢主任 : 那像這三張照片(圖三) ，最左邊傷口位置是在背後，那這個就是上面甚至有一些黃綠色，不是正常組織液的顏色，它紅腫的區域已經超過正常的邊界，那病人感受到的疼痛搞不好會比它本來的傷口造成的疼痛還要更痛。這個就是很明顯的感染。
那中間的這張，是糖尿病病足，它有一個很明顯的缺血、壞死的趾頭，紅腫的範圍已經超過這個趾頭到足背來了，那這個也是很明顯有感染的傷口。

Ryan : 這種傷口(糖尿病足)會痛嗎?


育賢主任 : 這個是很好的問題，假設是一般人的腳應該是非常痛，但是很多糖尿病因為末梢的神經病變，病患通常較不自覺，通常這樣的病人都是家人聞到臭味跑出來才發現，這時就問病人搞不好已經傷口已經出現一個月、兩個月這樣的狀況 ，有些甚至病人都已經出現發燒、都已經病厭厭的，就醫後一翻開才發現有這個傷口出現。
最右邊這張圖(圖三)，可以看到它周圍並沒有紅腫，那為什麼我們會把它界定在感染呢？
你可以看到傷口上面有一層黃黃的是一層膜蓋在上面，我們看不到一個正常的肉芽，然後組織液感覺很少但是其實都會包覆在這上面，這個其實是細菌感染產生的現象 。


  Ryan : 在臨床上比較常看到哪一些傷口是容易發生感染?


書因所長 : 比較常見的一些傷口感染，我們可以區分為兩種，一種是急性傷口，另外一種是慢性傷口。

• 急性傷口 : 我們很常一般常見的一些意外傷害，比方說像是摔車、雷殘導致的皮膚擦挫傷、撕裂傷，或是在廚房煮菜不小心導致了一個刀傷、切割傷的產生，以及動物的咬傷，或是像是我們行走在路上，被地面上尖銳的物品(玻璃、釘子)，異物導致穿刺傷，或是像是一些燒燙傷以及外科手術後的傷口，這些以上這些傷口類型，都是屬於急性傷口裡比較容易感染的狀況。
• 慢性傷口 : 在慢性傷口上面一般來說，以大於一個月以上沒有癒合的一個傷口，或是像長期臥床導致褥瘡，或是糖尿病足的潰瘍，以及我們常見的一個膿包俗稱疔仔，或是下肢動靜脈性潰瘍以及腫瘤傷口，這些都是屬於慢性傷口很常見容易感染的傷口。

Ryan : 像這一類的急性傷口在急診遇到時，醫師跟護理師會做哪些處置來降低傷口感染的發生率？

書因所長 : 基本上在第一時間傷口的一個照護，一定是要先清洗乾淨，這是一個相當重要的一個步驟，把傷口清潔乾淨了之後，下一步就是要去使用抗生素藥膏並搭配適合的敷料來保護他的傷口。

Ryan : 如何初步判斷傷口有無感染?

書因所長 : 一般來講傷口的感染，我們會去評估以下的一些指標。

• 紅、腫、熱、痛
• 傷口有沒有一些異味的一些產生
• 傷口有沒有一些裂開的情形
• 持續的滲血
• 有沒有出現一些濃狀的分泌物
• 有沒有出現腐爛的情形
• 發燒、頭痛、身體不適、畏寒
• 呼吸脈搏加速
• 食慾不振、噁心

這些都是一些傷口感染的重要的徵象
  Ryan : 什麼是蜂窩性組織炎? 醫師會做哪些評估與處置?

育賢主任 : 蜂窩性組織炎是一個大的統稱，像皮膚底下我們知道有皮下組織，譬如說像脂肪，脂肪下面會有肌肉，肌肉有筋膜、筋膜下面會有肌肉，肌肉下會有很多骨頭。
蜂窩性組織炎是概指「皮下組織發炎」，是指皮膚跟皮膚底下的組織、軟組織發炎，再深一點就可能是肌肉發炎或肌腱發炎，再更深一點就是骨頭或骨髓發炎。
那蜂窩性組織炎我們概指的是它因為細菌導致皮膚跟皮膚底下組織、軟組織，特別像脂肪這一部分的軟組織，產生了細菌性的感染。
那是不是一定有傷口才會造成呢 ? 不一定 ，它有可能從血液、呼吸道，然後細菌就經過其他的方式著床在我們的軟組織上，有可能就是造成蜂窩性組織炎的來源。當然有傷口，但沒有處理好，那就有可能會導致蜂窩性組織炎的產生。
那要怎麼去判別是不是蜂窩性組織炎？
剛剛講到發炎時候會有紅腫熱痛，那醫生怎麼樣去評估說這個到底是蜂窩性組織炎還是單純的發炎?
既然講到風險是感染，所以它這個感染一定會超出我們正常發炎的邊緣邊界，它的疼痛一定本比剛產生的傷口的時候更嚴重。
那分泌物可能比本來只有單純只有一個小傷口的時候分泌要更多，所以這是互相比較出來的。
譬如說，我們可以看到上面這三張圖(圖四)，都是典型的蜂窩性組織炎，

• 最左邊的圖是跌倒擦傷的傷口，你可以看到很明顯的這個傷口上面的滲液、可以看到傷口邊緣的紅腫已經超過正常傷口的邊緣，這個是蜂窩性組織炎的一個表現，我們臨床上就會高度懷疑。
• 中間這張圖，它中間有一條縫線，我們可以知道是外科手術之後的傷口，你可以看到局部就有紅腫的狀況，它(紅腫)已經不是在這條縫合的傷口上面，而是超出這個邊緣，這也是蜂窩性組織炎的一個表現。
• 右邊的這個圖，在腰側的地方，紅腫範圍也是超過了正常組織發炎的邊界，已經蔓延到正常的組織來，那這個也都是屬於高度懷疑是蜂窩性組織炎，還要配合臨床上的診斷。

在治療上面，我們原則上會給予病人口服的廣效型抗生素，假設來源是從傷口來的。
另外我們也會給予一些外用的抗生素藥膏或者建議使用含有抗菌性材料的敷料覆蓋，讓內外同時對抗蜂窩性組織炎。當然我們也有可能會在傷口上面做細菌培養，在病人回診的時候，再看看我們使用的抗生素跟細菌培養出來的細菌是不是相符合，再做藥物的調整。
圖四

  Ryan : 傷口生物膜是什麼 ? 跟化膿是一樣的嗎 ? 要怎麼處理 ?


育賢主任 : 傷口生物膜跟傷口的化膿是不能畫上等號的。但是傷口化膿很多時候是有傷口生物膜共同存在的可能性。
我們提到剛剛殺死細菌要用抗生素治療，但是細菌不會那麼乖、白白接受挨打，所以細菌跟細菌之間或者是不同種的細菌之間，他們會互相攜手合作，想辦法對抗我們，所以在細菌之間就會產生一個黏膜(多醣體)，細菌把自己包覆在這個黏膜裡保護起來，不管你給它抗生素藥物、藥膏或者是給它一般的敷料都沒辦法破壞到這個黏膜底下的細菌，細菌就在黏膜底下成長茁壯，等到成長茁壯到一定的程度的時候，它再去蔓延到傷口的周遭，這個就是一個的生物膜的產生。
在治療方面跟化膿最大的差別就是清除之後又會反覆又長回來的，這個就是生物膜。
那它會在哪裡？

• 超過一個月以上的傷口
• 糖尿病足
• 壓力性潰瘍、壓力性損傷、褥瘡
• 動靜脈潰瘍

通常在慢性的傷口比較常見。

在治療上面，剛剛有說到生物膜會對抗藥物、敷料，就很難利用這些東西去處理它，那還好我們有一些先進的敷料能夠對抗生物膜的產生，
那當然很重要的是，它需要 " 不斷的 "搭配手術的 " 清創 " ，每次它長回來的時候醫生就會想辦法用手術的情況把它清除掉，然後再配合上抗生素及先進敷料共同去壓制它的出現。
像這張圖表(圖五)，那我們給予他局部的抗生素可能就不會有什麼作用，所以一定要經過清創
你可以看到傷口中間，上面看到一些白白的黃黃的一些物質，可能沒有辦法用很簡單用清洗的方式像用棉花把它刷洗掉，可能就必須要用手術清創或者器械慢慢把它刮除掉，這些就有可能是生物膜。生物膜同時會合併旁邊的組織感染，所以可以看到傷口的右側明顯的紅腫的情形，它的分泌會變多，傷口上面變得濕濕亮亮的，而且傷口同時也會有臭味、疼痛的情形產生，那他這個傷口的癒合就會超過我們預期發炎應該要癒合的時間，這就是疑似生物膜存在的傷口。
圖五
  Ryan : 受傷後照顧要注意什麼才能降低感染機率?


書因所長 : 當我們一個傷口受傷的時候，我們有四個步驟可以依序的來做傷口照護，四步驟簡單的口訣叫做 " 沖 " " 擦 " " 敷 "  " 看 "

• 第一步 " 沖 " : 使用足夠的冷開水或是生理食鹽水沖洗傷口，去除傷口表面上的微生物、髒污，把它沖洗乾淨
• 第二步 " 擦 " : 我們必須要去仔細的去檢查傷口，可以使用棉花棒或是紗布擦拭掉傷口上的一些水漬
• 第三步 " 敷 " : 是敷料上的一個選擇就是在這一步驟裡面，是相當重要的一個步驟，那我們會去評估傷口適合敷料種類(傷口的一個大小 、深度、分泌物量、、等等)通常我們會去選擇一些類似像親水性的敷料來做使用，讓他在傷口的換藥過程裡比較舒適也能夠有效的降低感染的狀況
• 第四步 " 看 " : 定時去觀察傷口癒合的一個情形，同時也要去檢視一下敷料的使用的狀況，當它滲液量過多或過少的時候，我們要適時去做更換這樣

  Ryan : 有抗菌功能的敷料，通常它裡面有包含什麼樣的元素？


書因所長 : 我們較常使用到可以去預防感染的敷料，大概就像是一些銀離子的敷料，但銀離子也有不同的等級。有的是針對普通細菌，有的還可以針對生物膜。

  Ryan : 如果已經發生傷口感染的民眾，自我照顧上要特別注意什麼?

書因所長 : 如果傷口已經感染，我們一定會是希望民眾要去積極去處理這個傷口，去尋找專業人員的一個幫忙。
通常我們會建議民眾去尋找住家附近的的傷口照護中心或是診所，讓專業的人員來去評估傷口，做傷口進一步的清創。
剛剛林醫師有提到說傷口上面會有一些生物膜產生，所以清創手術相當的重要，那醫師同時也會開立一些抗生素的藥膏來去塗抹或是建議民眾去選擇一些抗菌的敷料，像是含銀的敷料去做傷口的一個保護，最後包紮跟覆蓋傷口。
同時也要去依照傷口滲液量、滲濕的程度來更換。
如果傷口感染的很嚴重的時候，我們一定要去反覆的清除生物膜，因為這個生物膜很容易就再長回來，所以清創的動作是不能省略的，建議民眾在如果遇到這些傷口照顧上面這些都要特別留意。

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